01.机动车交通事故由医保统筹基金支付的费用，能否减轻侵权人的赔偿责任

　　【裁判要旨】关于医保统筹费用应否扣除问题。涉案交通事故发生后，陆某娟发生的医疗费中，有部分费用由医保统筹基金支付，此系陆某娟基于医疗保险救济政策所享有的医疗保险收益。医疗保险与涉案侵权纠纷非属同一法律关系，并不因陆某娟参加了医疗保险从而减轻侵权人的赔偿责任，至于医保机构如何追偿非属本案所理涉。永安常州公司主张保险理赔时扣除医保统筹支付的医疗费，一、二审法院未予支持，并无不当。

　　案例文号：（2020）苏民申5620号

　　02.被保险人通过其他保险理赔已获得了部分医疗保险补偿款后是否还可以就该部分医疗费向被告主张的，应区分情况认定

　　【裁判要旨】关于被保险人通过其他保险理赔已获得了部分医疗保险补偿款后，是否还可以就该部分医疗费向被告主张的问题，主要要看被保险人获赔的是财产损失保险金，还是人身损害保险金，如果是前者，基于财产损失保险的损失补偿原则即经济上恢复到受损前状态，以及保险人理赔后便取得了代位求偿权之法律规定，故被保险人不能向侵权人再次主张。但如果是后者，由于保险法规定，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向侵权第三人追偿的权利，而被保险人或者受益人获赔后仍有权向侵权第三人请求赔偿，故原告通过其他保险理赔已获得了部分医疗保险补偿款后，还可以就该部分医疗费向保险人主张赔偿。

　　案例文号：（2013）崇民一（民）初字第2421号

　　03.非医保用药费用，商业险公司应否理赔

　　【裁判要旨】被告李某在该公司投保了不计免赔率商业三责险，且保险公司也未举证证明哪些药品属于非医保用药，对该保险公司要求在医疗费中扣除25%的非医保用药费用的主张不予采纳。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是商业性保险合同，保险人收取的保费远高于国家基本医疗保险，投保人对加入保险利益期待远高于国家基本医疗保险。因此，本案李某保险公司扣除非医保用药费用的主张，降低了自身风险，减少了自身义务，限制了投保人的权利。该保险公司要求按照国家基本医疗保险的标准理赔有违诚信，法院判决未予采信正确。该保险公司要通过举证证明涉案非医保药品的具体项目、数量、金额以及该非医保药品与受害人的治疗无必要性、合理性。如果该保险公司未提供充分证据证明上述事实而仅仅提出抗辩理由或要求进行对医药费用中的非医保用药进行鉴定、按一定比例扣除的，对其主张均不予支持。

　　04.人损医疗费经保险报销后，受害人能否继续向侵权责任人索要赔偿

　　【裁判要旨】本案争议的焦点在于“受害人实际支出的医疗费用”与”一审法庭辩论终结前实际发生的数额”不一致的问题。《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2022修正）》第六条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。……医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。”赔偿医疗费几乎是每一起健康权纠纷案件必有的一项诉讼请求。司法实践中，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定受害人医疗费的司法逻辑已成定式，但在社会保险体系日趋完善的新形势下，逐渐产生了“受害人实际支出的医疗费用”与“一审法庭辩论终结前实际发生的数额”不一致的现象。根据上述规定，可以得出医疗费应当“按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定”，而非按“受害人实际支出的费用”来确定的结论。其中，受害人通过社会保险报销的部分依然属于“实际发生的数额”。医保报销与人身损害赔偿是两个法律关系，受不同的法律调整，可以并行不悖。医保报销是受害人与医疗保险机构之间的合同关系，人身损害赔偿是侵权人与受害人之间的侵权法律关系。两者法律关系不同，赔偿依据不同，所主张的权利也不相同。如果贸然进行所谓的“扣减”，不符合法律规定，也不符合法律逻辑。因此，受害人报销医疗费是受害人与医疗保险机构之间的法律关系，与侵权人无关，并不能相互抵销。医疗保险是否报销，并不妨碍受害人继续向侵权人主张，且我国现行法律对此并无禁止。在受害人向侵权人主张了医保报销部分医疗费用后，社会保险机构可以根据《社会保险法》第三十条之规定，以受害人已不符合“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付”这一条件为由，向受害人追偿。因此，受害人并没有双重收益。并且，对于侵权人来说，也并未加重其赔偿责任。再者，社会保险具有公共福利的性质，如果将受害人已由医疗保险报销的医疗费从侵权人的赔偿数额中予以扣除，既会使社会基本医疗保险基金的利益受损，又将明显降低侵权人的违法成本，换言之即由全社会为侵权人的行为买单，这在一定程度上是对侵权行为的一种纵容，易引发侵害别人不需自己买单的道德风险。具体到本案中，原告因被告的侵权行为造成人身伤害，在住院期间共发生医药费、住院费等医疗费用4100元，该4100元即原告在一审法庭辩论终结前实际发生的医疗费数额，并在此基础上，综合双方对损害发生的原因力、过错程度等因素确定被告的赔偿份额。原告虽经医疗保险报销2500元，但医保报销与侵权责任赔偿隶属两种不同的法律关系，医疗保险的目的是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而非为了减轻有过错侵权人的赔偿责任，原告仍可就因被告侵权发生的医疗费用经医疗保险报销后，向被告主张赔偿。据此，法院判决被告宋某承担原告包括全部医疗费在内的各项损失的80%。

　　05.对已确定必然发生的后续治疗费用，应一并予以赔偿

　　【裁判要旨】根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”的规定，本案中，上诉人次某在事故发生后进行了伤残鉴定，西藏阜康医院法医临床司法鉴定中心【2020】阜鉴字第97号《司法鉴定意见书》鉴定意见载明：“对被鉴定人次某后期医疗费评定为：伤者后期安装假肢医疗费需人民币拾陆万元整（不包括以后物价增长因素。因安装假肢在外院进行而且物价因素不确定，因此此费用存在一定误差）。”。结合本案，上诉人次某因此次事故右小腿截肢，伤残等级为七级，且根据上述意见，上诉人次某后续安装假肢已确定必然发生的医疗费用为160,000元，该费用应与已经发生的医疗费一并予以赔偿，一审法院不予支持上诉人次某主张的该费用欠妥，本院予以纠正。案例文号：（2021）藏01民终156号06.雇主垫付交通事故费用后，不得再向受害人要求返还，应向实际侵权人和相关保险公司追偿【裁判要旨】依照《道路交通安全法》的相关规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额范围内先行予以赔偿，超过责任限额的部分，再由事故各方主体依照各自过错程度分担责任。侵权责任法第四十九条“因租赁、借用等情形机动车所有人与使用人不是同一人时，发生交通事故后属于该机动车一方责任的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由机动车使用人承担赔偿责任；机动车所有人对损害的发生有过错的，承担相应的赔偿责任”。本案中再审申请人赵某林以车主身份行使了垫付医疗费的行为，其目的不仅仅是为受害人利益管理事物，也包含作为车主在交通事故中是否承担责任的不确定性而行使了垫付医疗费的行为，其垫付医疗费的行为不构成无因管理。从目前再审申请人赵某林提交的证据来看，无法确定本次机动车交通事故产生的损失总额，亦无法确定再审申请人赵某林在本案中是否承担责任以及何种责任。交通事故损害赔偿纠纷有关当事人垫付的医疗费用，除了不当得利外不得再向受害人要求返还，垫付人应该向实际侵权人和相关保险公司追偿。案例文号：（2019）藏民申43号07.未就自费药免责条款向投保人履行提示和明确说明义务，保险公司应予赔偿【裁判要旨】关于人保青岛分公司应否承担郭某云自费药部分的赔偿责任。商业三者险保险公司援引保险合同中关于自费药免赔的约定主张免赔的，应举证证明对自费药免赔条款尽到了提示及明确说明义务。经审查，人保青岛分公司在二审庭审中认可涉案保险投保人系徐某炜，其主张诺德行公司系徐某炜的代理人，但徐某炜不认可其委托诺德行公司办理保险业务。人保青岛分公司并未提交证据证明诺德行公司系徐某炜代理人，故人保青岛分公司提交的诺德行公司加盖公章的投保单，不能证明其已就自费药免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务。故原审判决人保青岛分公司承担郭志云自费药赔偿责任适用法律并无不当。案例文号：（2021）鲁民申1975号

　　08.交通事故受害人的部分医疗费已由医保报销，实际侵权人的侵权责任是否因此而减轻或免除

　　【裁判要旨】根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，由第三人负担的医疗费本就不应纳入基本医疗保险基金支付的范围。在第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金在支付后获得追偿权。案涉部分医疗费虽已由医保报销，但实际侵权人的侵权责任并不因此而减轻或免除，保险公司仍应在承保的保险范围内向受害人赔付医疗费。案例文号：（2019）云34民终65号（2020）云民申691号

　　09.对医疗费中超出基本医疗保险同类医疗费用标准的部分，如保险公司已就相关免责条款尽到提示说明义务的，可在商业三者险项下免责

　　【裁判要旨】本案争议焦点为人保财险厦门分公司是否应当在商业三者险范围内赔偿原告主张的非医保用药费用问题。彭某聪主张人保财险厦门分公司对案涉免责条款未尽提示义务，但彭某聪在一审庭审中明确表示投保人声明部分签名系其本人签名，也有拿到保险单，保险条款为保险合同的合同条款其无法要求更改人保财险厦门分公司的条款，庭审后彭某聪虽否认声明处签名系其本人所签且经笔迹鉴定也已证实该事实，但不能排除存在彭某聪委托他人代签的情形，故原审认定人保财险厦门分公司已对投保人就案涉免责保险条款尽到提示义务并无不当。至于原审认定保险公司申请彭某聪的配偶进行笔迹鉴定是否合理对本案事实认定并无影响。彭某聪主张原审认定超国家基本医疗保险标准范围内的医疗费数额错误，但经二审法院委托福建义成司法鉴定所对相关费用进行鉴定，李某瑾在治疗过程中超出国家基本医疗保险同类医疗费用金额共计28036.98元，在彭某聪未提交足以反驳的相反证据推翻上述鉴定结论的情况下，原审认定李某瑾超出国家基本医疗保险同类医疗费用金额为28036.98元并无不当，彭某聪关于该认定金额与鉴定意见不符的主张不能成立。彭某聪主张人保财险厦门分公司应对李某瑾合理、必要的医疗费用承担赔偿责任，但根据案涉保险合同第二十六条第（六）项的约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿，彭某聪该项主张不能成立。案例文号：（2019）闽02民终2438号（2020）闽民申5103号

　　10.人损医疗费虽已获社保报销，第三侵权人仍不能免除赔偿

　　【观点解析】：司法实践中，通常受害人医疗费的一部分已通过社会保险机构实时报销。此时赔偿义务人是否还应赔偿已报销的部分医疗费，尚有不同认识。第一种意见认为：基于损害填补原则，赔偿权利人已经获得了社会保险报销的费用，不能再次从侵权人处获得赔偿，否则受害人即获得双份赔偿，即赔偿义务人只赔偿尚未报销部分的医疗费。第二种意见认为：赔偿权利人的社会保险和人身损害赔偿分属不同的法律关系受害人虽然已从社会保险机构获得部分医疗费用，但不妨碍其基于人身损害赔偿关系获得赔偿。我们认为，社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能。第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或者免除。根据《社会保险法》第三十条的规定:“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:……(二)应当由第三人负担的;……医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”如果社会保险管理机构向受害人先行垫付了部分医疗费的，其有权向侵权人追偿。观点来源：最高法院民一庭编《最高人民法院人身损害赔偿司法解释理解与适用》

　　11.保险公司应当就被保险人支出的医疗费用是否超出基本医疗保险同类医疗费用标准及超出数额承担举证责任

　　【裁判要旨】本案当事人争议的主要焦点问题是人保公司对于伤者孙某珍住院期间所使用的自费药花费189700.36元应否免赔。首先，案涉《机动车第三者责任保险》合同第二十六条第六款约定，“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不负责赔偿”。对于免除保险人责任的格式条款，保险人在订立合同时应当对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明，未作提示或说明的，该条款不产生效力。人保公司主张被保险人的自费药部分适用该条款规定不予赔偿，应当证明其在订立合同时向投保人就该二十六条第六款约定的涵义包含被保险人所花费的自费药部分均不予赔偿作出明确的解释说明。人保公司的投保单不能证明其对合同二十六条的内容向投保人作出上述超出条款字面意思的有针对性的解释。其次，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。因此，人保公司应当就被保险人支出的医疗费用是否超出基本医疗保险同类医疗费用标准及超出数额承担举证责任，其仅以自费药为由拒绝赔付，无合同和法律依据。案例文号：（2020）鲁02民终14053号（2021）鲁民申3369号

　　12.非医保用药费用免赔条款是商业保险为精算医药费用损失体量，控制被保险风险设定的合法条款，应当属于有效条款

　　【裁判要旨】《中华人民共和国民法典》第四百九十七条规定：“有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”非医保用药费用免赔条款是商业保险为精算医药费用损失体量，控制被保险风险设定的合法条款，不存在上述法律规定的无效情形，应属有效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”保险公司提供了承保车主投保车险相关流程截图及录像刻盘、电子投保单等证据，证明其已在电子投保流程中履行了对免责条款的提示和明确说明义务，投保人提供证据主张保险业务员未履行提示和明确说明义务不能推翻电子投保过程显示内容，故案涉商业三者险非医保用药费用免赔条款有效且生效。案例文号：（2021）鲁0211民初10049号（2021）鲁02民终14268号

　　13.非医保用药保险公司是否应当赔付

　　【裁判要旨】法律规定并未将医疗费用的赔偿限定在医保范围之内。依据《民法典》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定可知，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司均应当赔偿。医疗费的范围并不当然限定在医保用药范围内。医疗用药是医院的行为，治疗过程中,无论侵权人还是被侵权人,对于医疗机构针对病情及发展情况依据医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。医保范围用药的限制条款,明显降低了保险人的风险,减少了保险人的赔付义务,限制了被保险人的权利,若保险公司拒赔非医保用药部分，明显显失公平，非医保用药不应扣除。

　　14.非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，如保险公司主张免赔，应证明受害人支出费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准【裁判要旨】非医保费用并非一概属于保险不予理赔范畴，对于不在基本医疗保险范围内但又属于受害人治疗所必要项目的，若保险公司主张不予理赔，应承担证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任。如保险公司未能提供充分证据证明受害人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准及超出的数额而仅以非医保费用为由拒绝赔付，缺乏合同和法律依据，不予支持。案例文号：（2021）粤0781民初3126号（2021）粤07民终7083号

　　15.交通事故发生后，受害人二次住院治疗其高血压、慢性胃炎等自身疾病产生的医疗费用等是否属于侵权人赔偿范围

　　【裁判要旨】山东高院经审理认为：本案再审审查的焦点问题是,二审判决对郑某英第二次住院所产生的医疗费、营养费和护理费等各项损失未予支持有无事实依据。依据在卷证据及原审查明的事实，2019年5月17日，李某雷驾车行驶中撞伤郑某英造成道路交通事故。2019年5月17日至19日，郑某英在济宁市第二人民医院急诊科住院治疗，其伤情被初步诊断为头部外伤、颅脑损伤、胸部外伤、腰背部外伤、左膝外伤。郑某英原审提交的2019年5月19日济宁市第二人民医院入院记录载明，自诉既往有慢性胃炎多年，冠心病、高血压病史9余年。入院诊断为胸部外伤、腰部外伤、双髋部外伤、双膝部外伤及软组织损伤、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性胃炎。2019年9月8日至21日期间，郑某英在济宁市第二人民医院住院治疗13天，被诊断为带状疱疹、高血压病3级（极高危）、慢性胃炎、脂肪肝、便秘。经审查认为，郑某英在第一次入院治疗时即自认有多年高血压、冠心病、慢性胃炎病史，即其自认上述疾病与涉案交通事故无关。至于第二次入院治疗的带状疱疹、脂肪肝、便秘，其原审提交的医院诊疗资料中并未载明上述病情系因交通事故造成的，因此，二审对郑某英第二次住院所产生的医疗费、营养费和护理费等各项损失未予支持认定事实并无不当。案例文号：（2020）鲁08民终4164号（2021）鲁民申6137号

　　16.受害人系孕妇，其在交通事故发生后在医院产生的正常分娩费用，系其自身本应承担的费用，该笔费用不应由侵权人承担

　　【裁判要旨】受害人系孕妇，其在交通事故发生后前往医院进行保胎检查和治疗合情合理，但受害人正常分娩的费用，系其自身本应承担的费用，该笔费用不应由侵权人承担。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零五条关于“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审核证据，依照法律规定，运用逻辑推理和日常生活经验法则，对证据有无证明力和证明力大小进行判断，并公开判断的理由和结果”的规定，一审法院对分娩产生的相关费用予以支持不当，本院予以纠正。案例文号：（2021）粤08民终4429号

　　17.医疗证明或者鉴定结论确定的后续治理费与受害人实际支出的后续治疗费金额不一致的，如何认定受害人的合理后续治疗费用【裁判要旨】根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，后续治疗费的赔偿可以采取以下方法：1.待后续治疗费实际发生后，由赔偿权利人另行起诉；2.采用定型化赔偿方法，其前提是“根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生”。法律赋予了当事人主张后续治疗费的选择权。受害人如选择在后续治疗费实际发生后另行主张权利，并提交相关病历、医疗费发票等证据证明后续治理费金额并且能够相互印证，可以作为认定本案事实的依据。一审法院在当事人并未按照医疗证明或者鉴定结论确定后续治理费且与已发生的医疗费一并主张的情况下，适用定型化赔偿标准，以鉴定机构作出的鉴定意见作为认定本案后续治理费金额的依据，适用法律错误，本院予以纠正。案例文号：（2021）粤07民终7171号

　　18.医保用药问题

　　【规则解析】责任保险合同或人身保险合同对医疗费用赔付标准有约定的，从其约定。没有约定或约定不明的，一般应参照当地社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。因治疗确需使用标准以外的药品，被保险人主张列入保险赔付范围的，人民法院应予支持，但被保险人能够举证证明上述药品不属于治疗必需药品的除外。规则来源：济南中院《关于保险合同纠纷案件94个法律适用疑难问题解析》

　　19.在人身损害赔偿纠纷案件中，社会保险制度不能减轻侵权人的责任，而被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。如果已经支付了医疗费的社会医疗保险机构没有参加该案诉讼，人民法院应当向其通知本案的诉讼情况，支持其行使追偿权。

　　【裁判要旨】因侵权行为导致人身损害的案件，涉及三个法律主体，被侵权人、侵权人与社保部门。被侵权人因侵权人的侵权行为主张赔偿医疗费属于侵权法调整的范畴，而被侵权人在治疗期间基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费属于社会保险法调整的范畴，二者分属不同部门法，系从不同角度对同一法律事实作出规制，具有不同的立法目的。就侵权关系而言，其目的在于保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定。就社会保险而言，其目的在于保障劳动者在年老、失业、患病、工伤、生育等情况下获得帮助和补偿，是社会福利制度的一部分。两者在效力上不存在竞合冲突。因此三者建立的是不同的法律关系，并不存在竞合问题。医疗保险垫付的医疗费用不能从损害赔偿中直接扣减，也不能将此部分费用由侵权人赔偿给被侵权人。在社保中心没有参加诉讼的情况下，通知社保中心由其作为有独立请求权的第三人参加诉讼，直接判令其向侵权人追偿垫付的医药费，有利于使社会保险发挥更大的作用。但是，此做法也存在遗憾∶许多侵权纠纷不一定都诉诸法院。比如当事人达成赔偿和解协议，如果受害人恶意侵吞医保基金，医保中心由于信息不畅，根本无从知晓，从而使法定追偿权"悬空"。

　　20.医保统筹费用应否扣除

　　【裁判要旨】涉案交通事故发生后，陆某娟发生的医疗费中，有部分费用由医保统筹基金支付，此系陆某娟基于医疗保险救济政策所享有的医疗保险收益。医疗保险与涉案侵权纠纷非属同一法律关系，并不因陆某娟参加了医疗保险从而减轻侵权人的赔偿责任，至于医保机构如何追偿非属本案所理涉。永安常州公司主张保险理赔时扣除医保统筹支付的医疗费，一、二审法院未予支持，并无不当。案例文号：（2020）苏民申5620号

　　21.工伤职工可以分别按照侵权责任法和社会保险法要求侵权赔偿和享受工伤待遇，但医疗费不得重复主张

　　【裁判要旨】由于第三人的原因造成工伤，工伤职工或者因工死亡职工的近亲属可以同时请求第三人承担侵权损害赔偿责任、社会保险经办机构及用人单位支付相应的工伤保险待遇，但医疗费用不得重复主张。案例文号：（2021）渝05民终8840号

　　22.赔偿义务人应据实赔付交通事故受害人的合理支出

　　【裁判要旨】侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。其中，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关者证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。本案中，受害人因遭遇车祸进行补牙，产生的补牙费用为治疗和康复支出的合理费用。其选择专业的口腔医院进行治疗并无不当，所发生的种植牙费用15334.51元有医疗机构出具的医药费凭据为证明，且属于一审法庭辩论终结前实际发生的医疗费数额，侵权人理应予以实际赔付。一审法院以烤瓷牙标准计算受害人此项医疗费属判决不当，应予纠正。

　　案例文号：（2019）苏02民终1025号

　　23.被保险人通过其他保险理赔已获得了部分医疗保险补偿款后是否还可以就该部分医疗费向被告主张的，应区分情况认定

　　【裁判要旨】关于被保险人通过其他保险理赔已获得了部分医疗保险补偿款后，是否还可以就该部分医疗费向被告主张的问题，主要要看被保险人获赔的是财产损失保险金，还是人身损害保险金，如果是前者，基于财产损失保险的损失补偿原则即经济上恢复到受损前状态，以及保险人理赔后便取得了代位求偿权之法律规定，故被保险人不能向侵权人再次主张。但如果是后者，由于保险法规定，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向侵权第三人追偿的权利，而被保险人或者受益人获赔后仍有权向侵权第三人请求赔偿，故原告通过其他保险理赔已获得了部分医疗保险补偿款后，还可以就该部分医疗费向保险人主张赔偿。案例文号：（2013）崇民一（民）初字第2421号案例来源：上海法院2014年度精品案例

　　24.保险公司未能证明非医保用药在医保范围内存在同类用药的合理替换方案，且超过基本医疗保险同类医疗费用标准的，应按约赔付

　　【裁判要旨】保险公司未能举证证明其已对免责条款中属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用范围已作出明确说明；亦未能提供充足证据证明案涉非医保用药在医保范围内存在同类用药的合理替换方案，且超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对保险公司以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的主张不予支持。

　　案例文号：（2021）粤民申8081号

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